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原发性青光眼的诊断和治疗原则

时间:2016-08-16 在线预约 咨询专家

青光眼的基本检查和诊断方法

l.眼压检查:在现有的各种眼压计及其测量方法的基础上,建议使用Goldmann压平眼压计或被公认的类似眼压计进行眼压测量。测量时应记录测量前使用降低眼压药物的情况。眼压异常时应除外影响眼压的其他因素。

2.眼底检查:在使用直接眼底镜检查的基础上,建议采用裂隙灯前置镜检查法和眼底图像记录技术进行眼底检查,以观察并记录眼底变化。应重点观察并记录视盘的盘沿、视网膜神经纤维层及杯盘比的改变,视盘检查可采取国际公认的ISNT法则或我国首先提出的鼻侧较宽原则。

3.视野检查:在现有的各种视野检查方法的基础上,建议使用国际标准的计算机自动视野计进行视野检查,在分析视野检查结果时应注意其一致性和*性

4.前房角检查:先进行静态观察,在不改变前房角解剖状态的条件下区分房角宽窄,并采用Scheie分类法进行分级,后进行动态观察,确定房角开放、关闭和周边前粘连的程度和范围。记录房角检查结果时应注明动态与静态,建议按时钟方位对房角全周进行文字和画图描述,并记录虹膜周边部的形态(膨隆或后凹)和小梁网的色素分级,同时应记录检查时的眼压及用药情况。

原发开角型青光眼(POAG)的诊断

1.定义:POAG是一种慢性、进行性的视神经病变,病理性高眼压是造成视神经损伤的重要因素之一。POAG的特征是获得性的视神经萎缩与视网膜神经节细胞及其轴突丢失,且无其他可能引起上述病变的眼部及全身疾患,眼压升高时房角始终保持开放。

2.分类:

(1)高眼压型:病理性高眼压[一般认为24h眼压峰值超过21mmHg(lmmHg=0.133kPa)],眼底有青光眼的特征性损害(视网膜神经纤维层缺损或视盘形态改变)和(或)视野出现青光眼性损害,房角开放,并排除引起眼压升高的其他因素,诊断为POAG。

(2)正常眼压型:24h眼压峰值不超过正常值上限(眼压≤21mmHg),眼底有青光眼的特征性损害(视网膜神经纤维层缺损或视盘改变)和(或)视野出现青光眼性损害,房角开放,并排除其他疾病引起的眼底及视野变化,诊断为正常眼压型青光眼。

(3)高眼压症:眼压多次测量超过正常上限,但未发现青光眼性视网膜神经纤维层缺损和(或)视野的损害,房角为宽角,并排除了继发性青光眼或较厚角膜、检测技术等其他因素导致的假性高眼压,可诊断为高眼压症,但要定期随访眼底视盘、视网膜神经纤维层厚度和视野。眼压>25mmHg且中央角膜厚度≤555l_Lm者具有较高的危险性,建议给予降眼压治疗。

POAG的治疗原则

1.根据患者的眼压、视野和眼底损害程度,结合医院的条件和医师的经验,可选择药物、激光和滤过性手术给予降低眼压治疗。

2.降低眼压治疗时,应尽可能为患者设定个体化目标眼压。

3.可应用的局部降眼压药物制剂:建议前列腺素类衍生物可作为POAG一线用药。(1)前列腺素类衍生物;(2)β-肾上腺素能受体阻滞剂;(3)α2一肾上腺素能受体激动剂;(4)局部碳酸酐酶抑制剂;(5)拟胆碱能类药物。根据患者目标眼压的需要,选择单一或者联合药物治疗。单独用药不能达到目标眼压,可联合不同作用机制的药物治疗。

4.激光治疗:选择性激光小梁成形术可作为部分开角型青光眼患者的主要治疗。

5.手术治疗:(l)对药物或激光治疗不能控制病情进展、或不能耐受药物治疗的患者,应考虑滤过性手术治疗。手术方式包括小梁切除术、非穿透性小梁切除术、青光眼引流装置植入术、睫状体光凝术等。手术方式的选择应基于患者年龄、疾病程度、药物治疗反应等因素综合考虑以获得较大的益处。(2)根据患者年龄、眼部情况,术中、术后选择应用抗代谢药物(如丝裂霉素C、5一氟尿嘧啶)可减少滤过手术失败风险。(3)青光眼引流装置植入术适用于滤过性手术失败和(或)药物治疗无效的青光眼。(4)睫状体光凝术是治疗各种难治性青光眼的安全而有效的手术方法之一。

6.视神经保护治疗也应引起关注。

原发闭角型青光眼(PACG)的诊断

1.定义:原发性房角关闭所导致的急性或慢性眼压升高,伴有或不伴有青光眼性视盘改变和视野损害。根据临床表现可将PACG分为急性和慢性两种类型。

2.筛查:建议针对高龄、具有浅前房、窄房角解剖特征的人群进行以医院为基础的机会性筛查。前期文献已证实房角镜检查和UBM检查的一致性在80%-90%以上,因此这两种方法均可用于闭角型青光眼的筛查,建议优先考虑用房角镜,有条件的医院建议用房角镜联合UBM检查。

3.分期:原发性急性闭角型青光眼按传统的分类方法分为临床前期、先兆期、急性期、缓解期、慢性期。原发性慢性闭角型青光眼分为早期、进展期和晚期。有效失明的患眼为绝对期。

4.激发试验:对闭角型青光眼患者采用改良的激发试验,即监测短期房角闭合状态(采用明暗光UBM或3min暗适应对房角进行评估),随后以lh的暗室试验判断眼压水平。改良后的闭角型青光眼激发试验以房角关闭及眼压升高两项指标为判断标准,从而决定是否对闭角型青光眼的高危眼进行及时处理。激发试验阳性可作为诊断依据,激发试验阴性不能排除PACG。

建议采用ISGEO分类、按房角关闭机制分类和临床症状学分类3种分类方法相结合的原则指导临床或相关研究。

PACG的手术治疗原则

1.周边虹膜切除术的手术适应证:急性或慢性前房角关闭、前房角粘连闭合范围累计<1800、无视盘改变和视野损害者,可选择激光或手术方式行周边虹膜切开或切除术。

2.滤过性手术的适应证:急性或慢性前房角关闭、前房角粘连闭合范围>1800、药物无法控制的眼压或视神经损伤较重者,应选择滤过性手术,推荐复合式小梁切除术。

3.对于房角关闭>180。但仍有部分开放区,眼压升高,行滤过手术具有严重并发症风险的患者,可采取激光周边虹膜切开术;术后眼压仍高的患者可采用药物治疗。

4.急性前房角关闭发作时,应给予局部和全身降眼压药物治疗,迅速降低眼压。若眼压无法控制或无下降趋势,可在手术前急诊进行前房穿刺术以降低眼压,或者在手术中采取必要的降低眼压措施。

5.原发性急性或慢性闭角型青光眼尚无任何青光眼体征的对侧眼,存在前房角关闭的可能时,应采用激光或手术方式行预防性周边虹膜切开或切除术。如存在非瞳孔阻滞因素,可进行激光周边虹膜成形术。

6.滤过性手术联合白内障手术的手术指征:符合滤过性手术指征的白内障患者,白内障手术指征参照白内障手术适应证。

7.单纯白内障手术的指征:符合白内障手术指征又需要做虹膜周边切除术的青光眼患者可采用单纯白内障摘除术来治疗。

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